O Medicare não paga por tudo: como preencher a lacuna de custo

Quanto você pagará e quando, depende do tipo de matrícula do Medicare que escolher: o Medicare tradicional, que é operado pelo governo e fornece atendimento com base em taxa por serviço ou vantagem do Medicare, que é executada por companhias de seguros privadas e opera em um modelo de atendimento gerenciado.

Não existe um limite anual interno do Medicare tradicional para serviços ambulatoriais e de hospitalização. A proteção está disponível na cobertura de seguro suplementar. Alguns aposentados recebem isso de ex-empregadores ou sindicatos, mas na maioria das vezes significa comprar a Medigap-uma apólice oferecida por companhias de seguros privadas que cobrem parte ou todos os requisitos de compartilhamento de custos do Medicare. E 10 % das pessoas na idade tradicional do Medicare com 65 anos ou mais não têm proteção suplementar, De acordo com KFFUm grupo de pesquisa de políticas de saúde sem fins lucrativos – que é uma jogada arriscada, dizem especialistas.

Os planos do Medicare Advantage vêm com limites de bolso-mas podem ser altos, variando de aproximadamente US $ 5.000 a US $ 9.000 anualmente, dependendo dos serviços que você usa. Além disso, a proteção contra o bolso varia entre os planos. Quando surgem condições médicas graves, os custos diretos podem ser um impacto financeiro significativo ou dificultar a conclusão de cuidados. (A partir deste ano, a Lei de Redução da Inflação de 2022 impõe um limite de US $ 2.000 no total de gastos com drogas cobertas pelos planos da Parte D.)

A escolha entre o Medicare tradicional e a vantagem não deve se basear apenas no custo. Os planos do Medicare Advantage oferecem compras e benefícios extras, mas restringem os cuidados aos provedores de rede e foram criticados por técnicas como “autorização prévia”, usadas pelas companhias de seguros para garantir que os serviços sejam medicamente necessários, exigindo aprovação antes de um O benefício será coberto. O Medicare tradicional oferece o maior acesso a provedores de saúde e apenas um pequeno grupo de serviços médicos exigir autorização prévia.

É importante entender as trocas diretas entre o Medicare e o Medicare Advantage. Vejamos como as políticas do Medigap funcionam e como comprá-las-e como avaliar o que você pode pagar planos de vantagem.

O que a Medigap cobre?

A compra de medigap pode ser assustadora, já que as políticas vêm em uma sopa de alfabetos de opções de plano com letras (A, B, C, D, F, G, K, L, M e N). E esses dois primeiros planos de Medigap não devem ser confundidos com dois blocos básicos de construção do Medicare que todos usam – parte A (hospitalização) e parte B (serviços ambulatoriais).

Os preços do prêmio da Medigap serão diferentes, mas os benefícios oferecidos pelos planos são padronizados entre as seguradoras e em todo o país, o que facilita a comparação de planos com base apenas no prêmio.

Todas as políticas da Medigap abrangem o co -seguro do hospital – os custos que você paga por estadias mais longas após as franquias forem atendidas. Muitos cobrem toda ou parte da franquia do hospital (US $ 1.676 este ano). Os planos da Medigap também cobrem todos ou parte dos 20 % das taxas para a maioria dos serviços médicos depois de atender à Parte B deduzível (US $ 257 deste ano). Alguns cobrem o compartilhamento de custos em instalações de enfermagem qualificadas.

Eles são obrigados a cobrir também alguns ou todo o compartilhamento de custos para serviços ambulatoriais, e os planos mais robustos cobrem a dedutível do hospital anual e o compartilhamento de custos em instalações de enfermagem qualificadas.

Como os planos do Medicare Advantage, algumas políticas da Medigap fornecem alguma cobertura para visão, benefícios odontológicos e auditivos e associações de academia. Seus prêmios geralmente são um pouco mais altos que suas versões padrão.

Os tipos de plano mais robustos – com letras f, g e n – são os mais populares, De acordo com KFFMas os planos F não podem ser vendidos a novos beneficiários que completaram 65 anos após 1 de janeiro de 2020, devido a uma mudança na lei federal. O Centro de Direitos do Medicare oferece um gráfico útil Isso detalha o que é coberto pelos vários tipos de plano Medigap.

Quando você deve comprar uma política de Medigap?

A melhor hora para comprar um plano de medigap é quando você se inscreve pela primeira vez na Parte B, que cobre visitas médicas e atendimento ambulatorial. É quando o Medicare proíbe os planos da Medigap de rejeitá-lo ou cobrar um prêmio mais alto, se você tiver uma condição pré-existente. Isso é referido como “questão garantida” e a oportunidade está disponível para você durante o período de inscrição Open Medigap, de seis meses, que começa no primeiro dia do mês em que você tem 65 anos ou mais e se inscreveu no Medicare Parte B .

Após o término deste período, os planos de Medigap na maioria dos estados podem rejeitar aplicativos ou cobrar prêmios mais altos devido a condições pré-existentes, com o exceção de quatro estados que protegem os candidatos a Medigap além do período de emissão garantida (Connecticut, Maine, Massachusetts e Nova York).

“Vou obter o plano de menor preço para minha idade naquele momento”, diz Bethany Cissell, diretora de desenvolvimento de negócios de serviços de seguro de saúde da Allsup, uma empresa que fornece ajuda para selecionar um plano para uma taxa.

Na vantagem do Medicare, mas deseja mudar?

O período anual de inscrição do Medicare Advantage foi inaugurado em 1º de janeiro e será realizado até 31 de março – é o momento em que as pessoas matriculadas em vantagem podem mudar de planos ou se mudar para o Medicare tradicional.

Se você estiver mudando de planos de vantagem, verifique os custos diretos de qualquer novo plano. E antes de tomar a decisão de se mudar para o Medicare tradicional, verifique se você pode obter uma política de Medigap e a que custo. Se você estiver enfrentando altos custos com assistência médica este ano, um plano Medigap adquirido fora da janela de problemas garantido pode ser competitivo ou até menos do que os custos diretos na vantagem do Medicare.

Como faço para encontrar um plano?

Você pode comprar o online Finder Federal Medicare Plan Finder para políticas de medulap em sua área por tipo de plano; Depois de identificar um plano que lhe interessa, entre em contato com a companhia de seguros para obter detalhes. Programas estaduais de assistência ao seguro de saúde pode ajudar nas seleções de plano e eles publicam listas on -line de ofertas de plano; Por exemplo, aqui está o Lista para o estado de Nova York.

Quanto custará o Medigap?

O prêmio variará, dependendo do tipo de plano que você selecionar. Mas o preço médio mensal de uma política de medigap em 2023 foi de US $ 217, De acordo com KFF.

Na maioria dos estados, o prêmio inicial é baseado na sua idade atual, mas aumentará à medida que você envelhece. Em Nove estadosAs seguradoras devem cobrar a mesma taxa aos segurados, independentemente da idade (Connecticut, Massachusetts e Nova York, todos exigem essa “classificação da comunidade”).

Uma opção para reduzir o custo dos prêmios-disponível em muitos estados-é um plano de alta dedutível. A opção de alta dedutível faz sentido para as pessoas que podem lidar com o custo variável em anos em que sua utilização de cuidados de saúde é alta.

Os planos Medigap F e G podem ser vendidos com uma opção de alta dedução, embora G seja a única opção para novos inscritos nos dias de hoje. Por exemplo, planeje as ofertas G em Nova York Este ano em média, cerca de US $ 400 por mês, enquanto os planos G altíssimos são uma média de US $ 70 por mês. O dedutível para esses planos em 2025 custa US $ 2.870.

Não é uma opção bem divulgada, no entanto, devido à estrutura da comissão usada por agentes de seguros e organizações de corretagem, de acordo com a pesquisa do Fundo da Commonwealth. “Como as comissões da Medigap geralmente são uma porcentagem do prêmio, isso incentiva os corretores a vender os planos G com os prêmios mais altos”, diz Gretchen Jacobson, vice -presidente do Medicare na fundação, que se concentra na política de saúde.

Preciso revisitar minha inscrição no Medigap todos os anos?

Não – Ao contrário dos planos de medicamentos de prescrição e vantagem da Parte D, que devem ser reformulados periodicamente, não há razão para revisar sua cobertura Medigap depois de ter uma política. Você pode manter sua política, mesmo que se mude para um estado diferente, desde que permaneça no Medicare tradicional.

“Supondo que você possa pagar o prêmio mensal, não é um seguro de saúde que precisa ser revisado todos os anos”, diz Frederic Riccardi, presidente do Medicare Rights Center, uma organização de defesa e consumidor. “Você paga seu prêmio, tem acesso a um conjunto padronizado de benefícios que não mudam de ano para ano. Você pode simplesmente configurá -lo e ir. ”

O que é mais caro: tradicional ou vantagem?

O Medicare tradicional vem com o maior custo inicial dos prêmios para uma política de Medigap (se você comprar um) e um plano de medicamentos prescritos da Parte D independente na maioria dos casos. Muitos Os planos de vantagem incluem cobertura de medicamentos prescritos sem prêmio adicional, e o Medigap não é necessário porque os planos de vantagem vêm com limites de bolso-de fato, eles não são permitidos.

Com vantagem, a exposição pode ser alta em anos quando você precisa de muitos cuidados de saúde. O limite médio em 2024 foi de US $ 4.882 para serviços de rede e US $ 8.707 para serviços de rede e fora da rede, De acordo com KFF. Os recursos de compartilhamento de custos diferem dos encontrados no Medicare tradicional. E, diferentemente dos planos da Medigap, que fornecem proteção padrão em todos os provedores de seguros, os recursos diretos no programa Advantage variam de acordo com o plano.

““Não é necessariamente verdade que o Medicare Advantage economizará dinheiro ”, disse Tricia Neuman, vice -presidente sênior da KFF. “Existem custos diretos para as pessoas no Medicare Advantage, assim como existem para as pessoas no Medicare tradicional”.

No Localizador do Plano do Medicare, os planos de vantagem são obrigados a divulgar limites máximos de rede na rede e os PPOs de vantagem (para organizações de provedores preferenciais) também devem divulgar a exposição máxima fora da rede. “As informações são publicadas, mas é muito difícil de comparar”, disse o Dr. Neuman. “É realmente o consumidor tentar classificar qual plano fornece mais ou menos proteção, e isso é difícil de fazer”.

Qual abordagem tem a maior exposição direta-o Medicare ou a vantagem tradicional? Um inscrito tradicional do Medicare na cidade de Nova York pode pagar US $ 4.800 este ano por um plano Medigap G padrão, que cobrirá todo o compartilhamento de custos, exceto a dedutível da parte B de US $ 257. Os lápis de opção G de alta deductível são os mesmos-em um ano em que seu uso de assistência médica é alto, essa opção pode custar um total de US $ 4.200 (prêmio e dedutível)-consideravelmente menos do que a exposição direta na maioria das vantagens na maioria Planos de PPO.

Por outro lado, o Medicare Advantage PPO MaxiMums na cidade para serviços combinados dentro e fora da rede variam de US $ 9.000 a US $ 14.000. Os inscritos nesses planos encontrarão esses custos mais altos se eles obtiverem pelo menos alguns de seus cuidados fora da rede.

Isso não quer dizer que todos enfrentem esse nível de gasto. Apenas 5 % dos beneficiários tradicionais do Medicare em 2020 tiveram custos diretos de US $ 6.700 ou mais em franquias, copays e co-seguro na parte A e parte B e 15 % tiveram custos acima de US $ 3.400.

“Quando as pessoas falam sobre limites de bolso, é importante ter em mente que são definidas deliberadamente para que uma parcela relativamente pequena das pessoas exceda esses números”, disse Jacobson, do Commonwealth Fund.

Mas se você tiver um grande problema de saúde e se enquadrar nessa camada de alto gasto, o custo pode ser catastrófico.

E, de maneira mais geral, as pessoas matriculadas no Medicare tradicional com cobertura suplementar têm menos probabilidade de relatar problemas para gerenciar seus custos, porque têm o maior nível de proteção, Pesquisa KFF shows.