Nova Délhi: Em um veredicto recente, a Suprema Corte decidiu que as seguradoras de saúde têm motivos válidos para repudiar ou rejeitar quaisquer alegações de seguro de saúde que decorrem do alcoolismo se o indivíduo não divulgou explicitamente que consome álcool durante a compra da apólice de seguro.
Nesse caso, o tribunal da APEX manteve a reivindicação de Lic (Life Insurance) de rejeitar a reivindicação de hospitalização de um indivíduo sob seu esquema de Jeevan Arogya, agora descontinuado de Jeevan Arogya (uma apólice baseada em benefícios de seguro de saúde), pois ele não havia permitir a LIC de seu alcoolismo crônico.
A Suprema Corte confirmou a decisão do LIC de repudiar uma reivindicação sobre a hospitalização de um segurado sob o esquema “Jeevan Arogya”, pois ele forneceu informações falsas sobre seu hábito de consumo de álcool. O indivíduo permaneceu hospitalizado por quase um mês depois de reclamar de dor abdominal intensa antes de sucumbir a uma parada cardíaca.
“O falecido forneceu informações falsas no formulário da proposta. A pergunta relevante no formulário perguntou:“ A vida segura consome álcool/cigarros/bidis/ou tabaco em algum formulário? ”O falecido respondeu:“ Não. A política foi emitida com base nessa declaração.
A divulgação completa em nome do segurador se torna ainda mais importante em esquemas como Jeevan Arogya, pois são emitidos sob um esquema geral não médico, ou seja, onde nenhum exame médico é realizado antes de emitir uma política.
Os tribunais inferiores e as comissões de reparação de disputas abordadas pela esposa do prejudicado rejeitaram a nota hospitalar acima mencionada sobre a ingestão crônica de álcool do segurado, porque a política da LIC foi comprada por um ano em que foi emitida um ano após a política ter sido tomada.
No entanto, nas palavras da Suprema Corte, “doença hepática crônica, causada pelo consumo prolongado de álcool, não se desenvolve da noite para o dia. O alcoolismo do falecido era uma condição de longa data, que ele conscientemente suprimiu ao assinar a política. Dada essa supressão de fatos relevantes, o recorrente foi justificado na repudiação da reivindicação sob a cláusula de exclusão.”
Notavelmente, a cláusula 7 (xi) do plano de Jeevan Arogya exclui explicitamente a cobertura de “lesões ou condições auto-aflitos (tentativa de suicídio) e/ou uso ou uso indevido de qualquer droga ou álcool e complicações decorrentes dele”.
Explica Monark Gahlot, parceiro, Cyril Amarchand Mangaldas: “Cada caso de não divulgação nas apólices de seguro deve ser avaliado quanto a seus fatos específicos. O escoamento de uma doença não relacionado à morte ou divulgação que não é material suficiente para influenciar a aceitação da seguradora da seguradora, pode estar disponível como defesa para a insuficiência.
Minha reivindicação pode ser rejeitada se eu não divulgar meus hábitos de bebida à minha seguradora?
No caso de Sulbha Prakash Motegaoneker & Ors. v. Life Insurance Corporation (2015), o SC sustentou que a simples supressão ou não divulgação de uma doença pré-existente não é fundamental o suficiente para rejeitar uma reclamação.
Portanto, em face disso, sua seguradora não pode rejeitar sua reivindicação simplesmente porque você não divulgou o fato de consumir álcool.
No entanto, deve haver um estabelecimento claro do fato de que a causa da morte ou hospitalização não estava diretamente ligada a uma doença pré-existente tão oculta. Então, diga que você foi hospitalizado por uma hemorragia cerebral e apresentou uma reclamação sobre isso.
Para que a seguradora rejeite essa reivindicação com base em que você não divulgue seu consumo de álcool, eles terão que estabelecer assertivamente primeiro que essa hospitalização foi causada diretamente pelo seu álcool.
Notes Aslam Ahmed, Partner, Singhania & Co., “Only material non-disclosures—those that would have influenced the insurer’s decision to issue the policy or determine its terms—can justify claim repudiation. If a policyholder is an infrequent or social drinker and does not disclose this fact, the insurer must establish that the omission was material. We believe that if occasional drinking had no impact on the claimed illness, the insurer may not have valid motivos para rejeição. ”
No entanto, se essa bebida, independentemente de sua frequência, piorou uma condição pré-existente ou fosse um fator na hospitalização, a reivindicação poderia ser negada.
Ankit Rajgarhia, associado principal, Karanjawala & Co., concorda. Segundo ele, se um segurado é um bebedor social ou pouco frequente, mas não divulgou isso ao comprar a política, a seguradora ainda poderá contestar a reivindicação. Mas o principal fundamento legal é a materialidade – seja a omissão influenciou a avaliação de risco da seguradora.
“O consumo esporádico nem sempre justifica o repúdio, a menos que tenha causado diretamente a doença reivindicada”, acrescenta.
Em suma, como Alay Razvi, sócio-gerente, concordou Juris, sublinha, para a seguradora rejeitar uma reivindicação, eles devem provar que a não divulgação era material e que teria influenciado a decisão de subscrição. O consumo infrequente ou social, a menos que clinicamente relevante, não deve ser automaticamente tratado como supressão do material.
Como as companhias de seguros determinam a materialidade?
Sua reivindicação pode ser rejeitada com base em como o material, ou significativo, sua não divulgação de um hábito específico, como beber, contribuindo para a condição que o levou a registrar uma reclamação. Portanto, se você não divulgou uma condição específica ao comprar uma política, a seguradora não tem motivos para rejeitar sua reivindicação até que não determine uma relação clara de causa e efeito entre seus hábitos não divulgados e a alegação que você apresentou.
As seguradoras geralmente dependem de registros médicos, prescrições e evidências circunstanciais (por exemplo, notas do hospital mencionando histórico de álcool) para estabelecer uma ligação entre o hábito não revelado e a reivindicação. Em condições crônicas, como doenças hepáticas, que se desenvolvem ao longo do tempo, até registros médicos antigos são relevantes.
