A empresa de seguros disse para pagar Rs 7 lakh à mulher afligida para a cirurgia de perda de peso, ET Healthworld
RAJKOT: Uma mulher de 53 anos de idade, com habilitação diferente, receberá uma compensação total de ₹ 7 lakh da companhia de seguros, que inicialmente rejeitou sua reivindicação, argumentando que seu índice de massa corporal (IMC) não exigia o procedimento médico.
A Comissão de Corrigida de Disputas do Consumidor em Rajkot ordenou que a New India Assurance Co. Ltd pagasse Rs 7 lakh ao morador de Morbi, que passou por a operação em um hospital de Ahmedabad em março do ano passado.
Ela foi submetida a um desvio gástrico do mini laparoscópico (cirurgia para perda de peso) e colecistectomia laparoscópica (remoção da vesícula biliar). Ela enviou um projeto de lei de Rs sete lakh, mas a companhia de seguros citou discrepâncias no IMC declarado nos documentos de admissão do hospital e na carta do médico.
A empresa disse que, de acordo com sua cláusula, as despesas relacionadas ao tratamento cirúrgico da obesidade exigem um IMC igual ou superior a 40 e 35 no caso de algumas comorbidades específicas.
Ela comprou uma política de 10 anos com uma quantia segurada de Rs 15 lakh, juntamente com um bônus cumulativo de Rs 7,50 lakh em 14 de setembro de 2012. Posteriormente, ela se queixou de ganho e ronco graduais de peso.
A empresa argumentou que, nos documentos de admissão, seu peso era de 74 kg e, de acordo com a carta de justificativa (emitida em resposta à sua consulta), o peso era de 86 kg, e é por isso que o IMC foi de 40,9.
O Tribunal observou que a história do paciente não mencionou IMC nem informações sobre quem forneceu essa história porque o nome do informante estava em branco. A empresa consultou o médico tratador, que respondeu que o paciente tinha poliomielite, dificultando a posição e realização de um teste de IMC. Assim, com base em seu peso e altura, seu IMC tinha 40,9.
A Comissão observou: “Acreditamos firmemente que onde o certificado do médico tratador não foi contestado e a nota operacional não foi assinada pelo queixoso, então o argumento da empresa no IMC não era justificável”.
Ele disse que a mulher foi coberta pelo período de moratória, de acordo com o termo político, que a empresa consciente ou inteligentemente não seguiu. Esta cláusula afirma: “Após a conclusão de oito anos contínuos sob esta política, nenhuma aparência seria aplicada”.
A advogada Gajendra Jani, representando o queixoso, disse: “O tribunal observou que a rejeição da companhia de seguros sob o chefe de obesidade e controle de peso não era aplicável, pois todas as condições da cláusula foram cumpridas. O paciente foi para a cirurgia sob o conselho do médico , e foi apoiado pelo protocolo clínico.
O Coram de KM Dave, Presidente, e TJ Sankala, membro da Comissão de Corrigida de Disputas do Consumidor, ordenou que a empresa pagasse Rs 7 lakh com 7 % de juros ao ano a partir da data da denúncia dentro de 30 dias. O tribunal também ordenou Rs 20.000 em custos.
